下肢浅静脉曲张概述

• 定义：指下肢浅静脉瓣膜关闭不全或静脉壁薄弱，使静脉内血液倒流，远端静脉淤滞，继而病变静脉壁扩张、变性、出现不规则膨出和扭曲
• 临床表现：早期肢体酸胀不适、浅静脉迂曲成团；后期皮肤瘙痒、色素沉着、脱屑、脂质硬化，甚至溃疡、出血及血栓性浅静脉炎
• 患病率：国外大隐静脉曲张患病率达25％；国内原发性下肢浅静脉曲张成年人患病率为10％，女性略高
• 发病机制：相对一致认为是轴向静脉的瓣膜功能障碍所致
• 发生原因：原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全、先天性静脉瓣膜功能缺陷及继发于下肢深静脉瓣膜功能不全、静脉回流受阻等

下肢浅静脉曲张诊断

• 病史采集
  • 家族病史及原发病史
  • 早期患肢酸胀等症状
  • 后期并发症症状
  • 职业暴露因素
• 体格检查
  • 体征：下肢浅静脉蚯蚓状突起、扩张和迂曲，足靴区皮肤改变
  • 传统检查方法：大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验
  • 诊断手段：下肢血管彩色多普勒超声
• 辅助检查
  • 影像学检查
    • 血管彩色多普勒超声：明确下肢静脉功能，判断有无反流或血栓形成
    • 数字减影血管造影、顺行性静脉造影：适合髂静脉狭窄病变等
    • 计算机断层扫描静脉成像／磁共振静脉成像：用于静脉阻塞性疾病和先天性静脉疾病诊断
  • 实验室检查：辅助诊断相关并发症，如并发血栓性浅静脉炎时检测血常规等

下肢浅静脉曲张鉴别诊断

• 深静脉瓣膜功能不全
  • 原发性：深静脉瓣膜关闭不全致倒流性病变，可手术，常见下肢肿胀
  • 继发性：常发生于血栓形成后再通，手术需慎重
  • 鉴别手段：血管彩色多普勒超声、光电容积描记检测、双功彩色多普勒超声、下肢静脉造影
• 深静脉高压／回流受阻
  • 静脉血栓后综合征：DVT后导致静脉高压，诊断根据病史及症状体征
  • 髂静脉压迫综合征：髂静脉受压迫致狭窄等，是病因之一
  • 下腔静脉／静脉受压：肿瘤等压迫或侵犯导致下肢静脉高压
  • 布 - 加综合征：肝后段下腔静脉和（或）肝静脉病变，导致双下肢浅静脉曲张
  • 动静脉瘘：动、静脉异常交通，导致静脉压力剧增和下肢浅静脉曲张
• 其他：先天性静脉畸形骨肥大综合征，特征是血管畸形

下肢浅静脉曲张评估

• CEAP分类：C - 临床表现，E - 病因，A - 解剖部位，P - 病理
• VCSS评分：包括疼痛、水肿等10个评估项目，评分越低病情越轻

下肢浅静脉曲张非手术治疗

• 药物治疗
  • 静脉活性药物
    • 作用机制：降低毛细血管通透性等
    • 常用药物：黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类
  • 其他药物：辅助治疗相关并发症
  • 纤维蛋白降解药物
    • 常用药物：多磺酸粘多糖、舒洛地特
    • 作用机制：防止浅表血栓形成，促进吸收，阻止炎性反应，加速血肿吸收等
  • 前列腺素E1：降低皮肤病变炎性反应，抑制血小板聚集，改善肢体循环
  • 活血化瘀中药：对皮肤损害有治疗效果
  • 非甾体抗炎药物：对脂溢性皮炎复发和活动期有抗炎、消肿和止痛作用
  • 其他常用药物：羟苯磺酸钙药物、抗凝药物和抗血小板药物
• 压力治疗
  • 治疗方式：弹力绷带、循序减压弹力袜和间歇充气加压装置等
  • 适用范围：静脉曲张及并发症治疗，术后必要措施，适用于各期
  • 治疗要求：缓解血液淤滞和静脉高压，促进水肿吸收，减少炎性反应

下肢浅静脉曲张手术治疗

开放式手术治疗

• 大隐静脉高位结扎＋剥脱术
  • 适用患者：C2级及以上患者
  • 手术方式：逆行剥脱、顺行剥脱、顺逆结合剥脱术、CHIVA
• 外套式剥脱导管剥脱术：革新术式，避免热损伤，解除下行压力入路

腔内消融治疗

• 热消融治疗
  • 腔内激光消融术（EVLA）：穿刺置入光纤，激光热损伤使静脉闭塞
  • 射频消融术（RFA）：射频产生热能使血管闭合
  • 微波消融术：转换热能使静脉内膜纤维化
• 化学消融
  • 硬化剂类型：泡沫硬化剂、化学刺激剂或高渗溶液
  • 适应证：适用于所有类型静脉曲张
  • 禁忌证：绝对禁忌证和相对禁忌证
  • 注意事项：不同直径静脉选不同浓度剂量，缓慢注射等
• 机械化学消融术：机械装置注射泡沫硬化剂或医用胶

透光直视旋切术（TIPP）

• 治疗方式：冷光源显示静脉，旋转刀旋切吸出
• 适用范围：较大面积曲张静脉团

其他术式

• 静脉腔内电凝治疗术：电灼静脉内膜使管腔闭合
• 经内镜行穿支静脉离断术：内镜结扎穿支静脉

特殊病变的处理

• 单纯小隐静脉系统曲张：点式剥脱术、腔内热消融治疗、泡沫硬化剂治疗
• 穿通支静脉：手术探查结扎，热消融和硬化剂注射治疗
• 网状静脉曲张及毛细血管扩张
  • 硬化剂治疗：网状用空气制泡沫，毛细血管用液体
  • 激光治疗：基于选择性光热作用理论，用于小直径或残留扩张毛细血管

静脉性溃疡治疗

• 溃疡合并感染处理：先控制感染，感染控制后优先处理曲张静脉相关病变，不必等溃疡完全愈合再手术
• 溃疡愈合因素：病变静脉尤其是反流交通静脉制约愈合，处理病变静脉可促进愈合
• 治疗方式选择：各医院依患者情况和自身条件选手术或非手术治疗，非手术可贯穿全程
• 手术方法：大隐静脉高位结扎＋剥脱术是重要手术方法，微创治疗理念获认可且疗效相当
• 治疗方案：根据患者诉求、病情和经济状况，从腔内热消融、点式剥脱术、泡沫硬化剂治疗中个体化选1、2或3种

术后处理

术后压力治疗

• 开放或热消融手术：术后用弹力绷带（或弹力袜＋弹力绷带）支持24h后拆除，穿弹力袜至少1个月，术后1周24h穿戴，1周后白天穿戴
• 单纯硬化剂治疗：注射后即刻偏心性压迫，用弹力袜支持至少1周，之后白天或活动时穿戴至少1个月
• 长期建议：所有患者尤其是合并深静脉瓣膜功能不全者，无论是否手术，均长期穿弹力袜

术后药物治疗

• 一般情况：少量用VAD改善静脉回流，减轻肿胀
• 特殊情况：合并血栓或风险高、术中热消融／化学消融评估深静脉血栓风险高者用抗凝药；合并静脉炎或溃疡者可视情况用抗生素

围手术期并发症防治

隐神经损伤

• 预防：术中减少小腿内侧隐神经区机械及热损伤，首选泡沫硬化剂治疗，必要时局部点状剥脱，禁热消融
• 治疗：出现损伤给予神经营养药物对症治疗

下肢DVT

• 防治：腔内热消融和硬化剂注射后浅静脉血栓无需特别处理，术后压力治疗和鼓励活动防治，住院可抗凝，高危延长抗凝时间
• 治疗：出现DVT按病情抗血栓规范化治疗

术后随访

• 短期随访：注意曲张静脉残留、术区不适症状、条索状硬结及压痛，提示感染、隐神经损伤、浅静脉血栓或浅静脉炎
• 远期随访：观察静脉曲张复发，记录压力治疗坚持情况
• 随访时间：术后1周、1个月、3个月、6个月和1年